نقش قانون بر روند سقط جنین های ایمن و غیر ایمن در جهان

تا قانون خانواده برابر: سقط جنین یکی از موضوعات همواره حساسیت برانگیز و پرچالش در مواجهه با مذهب، باورهای اخلاقی، فرهنگی و تصمیمات و قوانین سیاسی در نقاط مختلف جهان است. از سوی دیگر سقط جنین نقش بسیار مهمی در کیفیت بهداشت و سلامت عمومی جامعه در سراسر جهان به عهده دارد. بیش از یک چهارم مردم جهان در کشورهایی زندگی می کنند که سقط جنین در آنها ممنوع است و یا تنها در شرایطی که سلامت مادر به خطر بیفتد، مجاز است. 

با این وجود، بدون در نظر گرفتن شرایط قانونی، سقط جنین در تمامی کشورها انجام می گیرد و بیش از نیمی از سقط جنین های صورت گرفته، در حداقل شرایط بهداشتی و امکانات پزشکی و یا توسط افراد غیرمتخصص و کم تجربه در این زمینه یا نبود هر دو مورد ذکر شدهرخ می دهد.

سقط جنین های غیر بهداشتی و نا امن، سالانه جان ده ها هزار زن در سراسر جهان را می گیرد و یا صدمات جبران ناپذیر و غیرقابل بازگشتی بر سلامت آنها به جا می گذارد که سطح سلامت و بهداشت عمومی جامعه را متأثر می سازد.

باتوجه به اینکه مسئله سقط جنین همواره بهداشت و سلامت عمومی جامعه را تحت الشعاع قرار می دهد، در این نوشته به آمار و ارقام مرتبط با سقط جنین های غیرایمن که سالانه در سراسر جهان انجام می گیرد، می پردازیم.

نگاه کلی

سازمان بهداشت جهانی (WHO) تخمین می زند که سالانه در سراسر جهان 210 میلیون زن بارداری را تجربه می کنند که از این تعداد 3/2 آنها موفق می شوند نوزادان خود را به دنیا آورند[1]. یک سوم بارداری های باقیمانده به مرگ جنین، سقط جنین های خواسته یا ناخواسته ختم می شود.[2]

 براساس این آمار سالانه 42 میلیون سقط جنین در سراسر جهان اتفاق می افتد که از این تعداد نزدیک به 20 میلیون آنها در شرایط ناسالم و پرخطر و توسط افراد کم تجربه انجام می گیرد که به علت این شرایط پرخطر سالانه 47،000 زن و دختر در سراسر جهان جان خود را از دست می دهند.[3]این آمار همچنین نشان می دهد که در سراسر جهان سالانه 13 درصد از بارداری ها به مرگ مادر می انجامد.[4] از سوی دیگر، براساس اطلاعات سازمان بهداشت جهانی تمامی سقط جنین های غیربهداشتی و پرخطر در کشورهای در حال توسعه انجام می گیرد و 98 درصد مرگ و میر مادران نیز به این کشورها مربوط است. [5]

سقط جنین های غیربهداشتی و غیر ایمن

برطبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، سقط جنین های غیربهداشتی به سقط جنین هایی گفته می شود که توسط افراد بی تجربه و یا در مکان هایی با داشتن حداقل امکانات بهداشتی و پزشکی و یا هردوی آنها انجام گرفته شود.

چنانچه سقط جنین های عمدی در شرایط استاندارد و با امکانات مناسب صورت گرفته شود، احتمال مرگ و میر مادران بسیار کم است. به طور مثال نرخ مرگ و میر مادران در ایالات متحده کمتر از 1 در 100،000 است. [6]

در سراسر جهان، از هر 10 بارداری، 1 بارداری به سقط جنین می انجامد. این آمار برآورد جهانی از سقط جنین در کشورهایی است که سقط جنین در آنها قانونی و غیرقانونی است، محاسبه شده است. در کشورهای کم درآمد، اکثر زنان حداقل یک سقط جنین را در دوران باروری خود تجربه می کنند[#_ftnref8″ title=””>[8].

وقوع سقط جنین های غیرایمن

• در سراسر جهان، از هر پنج بارداری یکی به سقط جنین ختم می شود (20 درصد) و از هر ده سقط جنین یک مورد آن غیرایمن است. [9]
• 42 میلیون سقط جنین سالانه در سراسر جهان انجام می گیرد که 20 میلیون از آنها غیرقانونی و در شرایط غیرایمن است.[10]
• سالانه 358،000 زن و دختر در سراسر جهان به علت مسائل مرتبط با بارداری می میرند که همه آنها در کشورهای در حال توسعه است و 47،000 تا از این مرگ و میرها به سقط جنین های غیر ایمن مرتبط است.
• براساس آمار جهانی، 13 درصد از بارداری ها در سراسر جهان به مرگ و میر مادران ختم می شود. این آمار ممکن است باتوجه به شرایط مختلف دربرخی از کشورها در طول یک سال افزایش یابد. براساس مطالعات صورت گرفته در سال 2000، 3/1 مرگ و میر مادران متعلق به کشورهای آفریقایی بوده است. همچنین بر اساس آمار بهداشت جهانی، 50درصد مرگ و میر مادران متعلق به کشورهای جنوب صحرای آفریقا است.
• درصد میزان سقط جنین های اتفاق افتاده در کشورهای توسعه یافته و کشورهای درحال توسعه تقریبا برابر است. سالانه در کشورهای توسعه یافته از هر 1000 بارداری 29 مورد آن به سقط جنین ختم می شود. این رقم برای کشورهای درحال توسعه 26 مورد است.
• در کشورهای در حال توسعه 2 مورد در 5 سقط جنین غیرایمن و پرخطر در زنان زیر 25 سال و مورد1 در 7 سقط جنین غیرایمن در زنان زیر 20 سال اتفاق می افتد.
• در کشورهای افریقایی 4/1 سقط جنین های پر خطر مربوط به نوجوانان 15 تا 19 ساله است که بسیار بالاتر از سایر نقاط دنیا است.

درصد سقط جنین های غیرایمن در سراسر دنیا در سال 2000[12]

*آسیا به جز آسیای شرقی (چین، کره شمالی و جنوبی و مغولستان)

توجه: ارقام تا دو رقم اعشار گرد شده اند.

همانطور که در نمودار فوق مشاهده می شود، سنی که زنان سقط جنین های پرخطر را تجربه می کنند در مناطق مختلف متفاوت است. بر اساس آمار سازمان جهانی بهداشت:

• 60 درصد زنانی که در کشورهای صحرای جنوبی افریقا در معرض سقط جنین های پرخطر هستند زیر 20 سال و 25 درصد آنها را نوجوانان تشکیل می دهند.
• در آسیا 70 درصد از زنانی که در معرض سقط جنین های پرخطر هستند، دارای 25 سال سن یا بیشتر می باشند. این زنان اغلب زنانی هستند که دارای فرزند هستند و برای جلوگیری از داشتن تعداد فرزندان بیشتر اقدام به سقط جنین می نمایند.
• در امریکای لاتین و کارائیب، نیمی از زنانی که سقط جنین های پرخطر را تجربه می کنند بین 20تا 30 سال سن دارند.

روند سقط جنین های پرخطر

براساس آمار سازمان جهانی بهداشت با توجه به افزایش جمعیت زنانی که در سن باروری قراردارند در سال های گذشته سقط جنین در سراسر دنیا افزایش قابل توجهی پیدا کرده است. براساس این آمار تعداد زنانی که در سال 2003در معرض سقط جنین های پرخطر قرار گرفته اند 19.7 میلیون زن بوده در حالی که این تعداد در سال 2008 به 21.6 افزایش پیدا کرده است.

جدول مقایسه تعداد سقط جنین های پرخطر در سال2003 و 2008 به ازای هر 1000 زن در سنین 15-44 سال[13]

براساس آمار سازمان بهداشت جهانی تعداد زنانی که در سال 2008 براثر سقط جنین فوت کرده اند 47،000 نفر تخمین زده شده است. این تعداد برای سال 2003، 66،500 نفر گزارش شده است. به نظر می رسد این کاهش به دلیل افزایش استفاده زنان از قرص و دارو جهت خاتمه دادن به بارداری خود بوده است.[14]

سقط جنین ایمن

سقط جنین در اوایل بارداری کم خطر و ایمن تر برای سلامت مادر است. روش های ایمن سقط جنین در سه ماهه نخست بارداری (12 هفته) شامل آسپیراسیون خلاء (vacuum aspiration)، اتساع و کورتاژ، سقط به وسیله دارو می باشد. (طول بارداری از اولین روز آخرین قاعدگی زن محاسبه می گردد.)

در برخی کشورها، زنان بعد از چند هفته از توقف قاعدگی می توانند تحت روشی که به آن تنظیم قاعدگی گفته می شود، قرار بگیرند. دراین روش از آسپیراسیون خلاء یا داروهای القاء قاعدگی استفاده می شود و اغلب در این روش نیازی به تست حاملگی نیست.

آسپیراسیون خلاء (Vacuum aspiration): در این روش از طریق یک لوله به نام کانولا و اتصال آن به دهانه رحم و ایجاد مکش اقدام به تخلیه محتویات داخل رحم می گردد.

• این روش ها برای سقط جنین در سه ماهه اول بارداری تا حداکثر پانزده هفتگی از جمله روشهای کم خطر می باشند.
• در روش های مذکور همانند دیگر روش های سقط جنین ممکن است عوارض جانبی نظیر درد شکم و خونریزی بروز پیدا کند.

اتساع و کوتاژ (D&C):

• در این روش با استفاده از اتساع کننده های مکانیکی یا ابزاری تیز (curette) دیواره رحم را تراش می دهند.
• این روش به دلیل استفاده از بی حس کننده های قوی یا بیهوشی های عمومی، عوارض جانبی نظیر خونریزی و یا عفونت، را ممکن است به همراه داشته باشد.

 سقط جنین بوسیله دارو

• در این روش از داروهایی نظیر میفه پریستون (RU486) و میزوپروستول (Cytotec) اقدام به تخلیه محتویات رحم می شود.
• این روش معمولا باید در دو نوبت و در یک هفته انجام شود. 5-2 درصد احتمال دارد که این روش به طور ناقص صورت بگیرد که در این صورت آسپیراسیون خلاء یا اتساع و کوتاژ انجام می گیرد.
• میفه پریتسون به همراه میزوپروستول در طول نه هفته پس از شروع حاملگی استفاده می شود و روش مطمئن و موثر 9-12 هفتگی برای سقط جنین محسوب می شود.
• زنان ممکن است در این روش دچار عوارضی چون درد شکمی، خونریزی، تب و لرز، اسهال و استفراغ شوند.
• در هنگامی که میفه پریستون در دسترس نباشد می توان از میزوپروستول به تنهایی استفاده کرد هرچند درصد تأثیرگذاری آن کاهش پیدا خواهد کرد.

تا قبل از 12 هفتگی(سه هفته کامل) دو روش سقط جنین اتساع و کوتاژ و استفاده از دارو رایج می باشد[15].

 سقط جنین های غیرایمن

در کشورهایی که سقط جنین غیرقانونی است، برخی از زنان و دختران با پرداخت پول امکان پیدا کردن پزشک خصوصی، یا پرستار و یا ماما را برای انجام سقط جنین ایمن خواهند داشت. زنانی که توانایی پرداخت این هزینه را ندارند اغلب دست به سقط جنین های غیرایمن توسط خود یا افراد غیرمتخصص نظیر قابله های سنتی یا استفاده از داروهای گیاهی و یا شیمیایی می زنند.

روشهای سقط جنین غیرایمن

• بلعیدن مقدار زیادی مواد مخدر یا قرص های ضد بارداری
• واردکردن یک شیء تیز به داخل رحم
• خوراندن یا وارد کردن مایعات شیمیایی مانند سفیدکننده ها از طریق واژن
• آزار و اذیت های جسمی نظیر پریدن از ارتفاع یا رقصیدن های طولانی مدت یا مقاربت های جنسی شدید و مداوم برای مدت های طولانی
• ماساژهای دردناک و طولانی رحم و ضربه وارد کردن های متعدد به معده و رحم

باید توجه داشت همه روش های سقط جنین های غیرقانونی لزوماً غیرایمن نیستند مثلن کلینیک هایی در هند به صورت غیرقانونی به آموزش افراد متخصص جهت انجام سقط جنین می پردازند.

امروزه در سراسر جهان زنان به طور فزاینده ای از طریق بازار سیاه و روشهای غیرقانونی دیگری می توانند اقدام به خریدن داروهای سقط جنین نظیر میزوپروستول یا دیگر منابع غیر ایمن و غیربهداشتی برای سقط جنین نمایند. این داروها در برخی موارد ممکن است منقضی شده باشند. استفاده از این داروها بدون تجویز پزشک می تواند بسیار خطرناک باشد چرا که برخی از زنان بدون آگاهی از تاریخ دقیق طول بارداری شان اقدام به استفاده از دُز بالای این داروها می نمایند.

25 درصد زنان و دخترانی که اقدام به سقط جنین های غیرایمن می کنند به علت عوارض جانبی آن، نیاز به توجهات و رسیدگی های پزشکی دارند که چنانچه به آن توجه نشود، ممکن است به مرگ آنها بیانجامد.

در اینجا به ذکر برخی از عوارض خطرناک سقط جنین می پردازیم، که نیاز فوری به رسیدگی های پزشکی دارند:

• سقط جنین ناقص به این معنا است که رحم به طور کامل تخلیه نمی شود و مقداری از بافت ها در داخل رحم باقی می مانند.

• علایم: دردشکم، خونریزی واژن و بزرگ شدن رحم
• درمان: خارج کردن کامل محتویات رحم بوسیله آسپیراسیون خلاء یا کوتاژ

• عفونت: ممکن است بدلیل استفاده از وسایل آلوده و یا باقیماندن بافت درداخل رحم ایجاد گردد.

• علائم: تب و لرز، ترشحات بد بوی واژن یا رحم (علائم معمولا دو تا سه روز بعد سقط جنین بروز پیدا می کند)
• درمان: استفاده از آنتی بیوتیک یا استفاده از آسپیراسیون خلاء چنانچه محتویات رحم کامل تخلیه نشده باشد.

• خونریزی شدید: خونریزی شدید در سقط جنین های ناقص یا استفاده از روش اتساع و کورتاژ یا استفاده از وسایل برنده و نوک تیز بوجود می آید.

• همچنین خونریزی شدید ممکن است به علت استفاده از مواد شیمیائی یا مواد مخدر ایجاد شده باشد.
• درمان: ممکن است نیاز به خارج کردن بافت های باقیمانده و یا زدودن باقیمانده مواد شیمیائی و سمی از بدن برای توقف خونریزی باشد. و در موارد حاد ممکن است نیاز به انتقال خون و یا حتی عمل جراحی باشد.

• سوراخ شدن رحم: ممکن است بدلیل استفاده از ابزار تیز و برنده یا دستگاهی که در داخل آن قرار داده شده است، بوجود آید.

• این آسیب ممکن است به ارگان های دیگری نظیر دهانه رحم، تخمدان، روده، مثانه وارد شده باشد.
• در موارد غیرحاد استفاده از آنتی بیوتیک ها یا درمان دارویی می تواند اثربخش باشد اما در موارد شدیدتر برای ترمیم بافت های آسیب دیده ممکن است نیاز به عمل جراحی باشد.

 درصورت عدم رسیدگی های پزشکی در موارد ذکر شده، ممکن است فرد به بیماری هایی نظیر درد مزمن لگن، بیماری های التهابی لگن، عفونت های دستگاه تناسلی و یا حتی ناباروری دچار شود[16].

مراقبت های پزشکی بعد از سقط جنین

• در کشورهای در حال توسعه نیمی از زنانی که در بخش زنان و زایمان بستری می شوند، افرادی هستند که نیاز به رسیدگی های پزشکی بعد از سقط جنین غیرایمن دارند[17].
• اغلب این زنان نیاز به بستری شدن چند روزه یا چند هفته ای در بیمارستان ها را دارند.
• مطالعات نشان می دهد کشورهای درحال توسعه اغلب، بالغ بر 50 درصد بودجه بهداشت خود را برای مراقبت های پزشکی بعد از سقط جنین های غیرایمن صرف می کنند[18].

سازمان ها و مراکز خدمات دهنده پس از سقط جنین

• اورژانس برای مواقع ضروری پس از عوارض به وجود آمده
• مشاوره: برای درمان و التیام نگرانی ها و اضطراب های روحی زنان پس از سقط جنین
• آموزش تنظیم خانواده و راه های جلوگیری از بارداری برای کاهش بارداری های ناخواسته و آموزش چگونگی تنظیم فواصل ایمن بین بارداری برای سلامت مادران
• آموزش برای عدم ابتلا به بیماری های مقاربتی

سازمان ملل در کنفرانس بین المللی خود در سال 1994 خواستار حق برخورداری تمامی زنان از آموزش تنظیم خانواده، آموزش راه های جلوگیری از بارداری، ارائه خدمات بهداشتی، پزشکی و مشاوره ای پس از سقط جنین بدون در نظر گرفتن محدودیت های قانونی شده است.

قوانین و سیاست های مرتبط با سقط جنین

وضعیت حقوقی سقط جنین در کشورها یکی از عوامل مهم در تعیین نرخ سقط جنین های ایمن، در دسترس بودن و مقرون به صرفه بودن راه های سقط جنین در کشورهای مختلف است. در کشورهایی که سقط جنین قانونی است احتمال این که سقط جنین در محیط بهداشتی و توسط افراد با تجربه انجام بگیرد بیشتر است. همچنین در این کشورها احتمال مرگ و میر مادران و عوارض جانبی جبران ناپذیر ماحصل از سقط جنین بسیار کمتر از کشورهایی است که سقط جنین در آنها غیرقانونی است.

در برخی کشورها، قوانین و سیاست های نوشته شده در آن کشورها لزوماً منعکس کننده آنچه در بطن آن جوامع می گذرد، نیست.

قوانین سقط جنین را می توان در پنج دسته قرار داد ( از قوانین سخگیرانه تا قوانینی که قدرت اجرایی کمتری دارند):

• نجات جان زن باردار
• جهت حفظ سلامت جسمی مادر
• جهت حفظ سلامت روانی مادر
• به دلیل زمینه های اقتصادی یا اجتماعی
• سایر دلایل

همچنین بسیاری از کشورها اجازه سقط جنین را در موارد تجاوز، زنای محارم و ناقص بودن جنین را صادر می کنند.

کشورها ممکن است:

• اجازه سقط جنین را در ماه های اول بارداری بدهند.
• با اجازه شوهر یا پدر و مادر
• با تأیید مشاور

در بسیاری ازموارد، اجازه سقط جنین در مکان های خاص با امکانات ویژه پزشکی و بهداشتی صادر می شود که گاهی عدم دسترسی آسان به این مکان ها، موجب روی آوردن زنان به سقط جنین های غیرایمن می شود. به طور کلی سقط جنین در اغلب کشورهای درحال توسعه غیرقانونی و در کشورهای توسعه یافته قانونی است.

• سقط جنین در اکثر کشورها چنانچه سلامت مادر به خطر بیفتد مجاز است. این تبصره که به آن «ضرورت قانونی» گفته می شود گاه راه فراری است برای پزشکانی که اقدام به سقط جنین می نمایند. حدود 25 درصد مردم جهان در کشورهایی با این محدودیت قانونی زندگی می کنند.
• تقریبن در نیمی از کشورهایی که سقط جنین در آنها غیرقانونی است، در موارد تجاوز، زنای محارم و ناقص بودن جنین سقط جنین مجاز تلقی می شود. هرچند نوع اجرای آن در این کشورها متفاوت است، در برخی نیاز به دریافت نامه از پزشکی قانونی و سازمان های ذی صلاح است و در برخی تأیید پزشک برای آن کافی است.
• در برخی از کشورها درصد معلولیت و ناتوانی جنین برای سقط جنین می باید مشخص گردد.
• بیش از یک سوم کشورها اجازه سقط جنین را به دلایل اجتماعی و اقتصادی صادر می کنند. دلایلی چون تعداد کودکان، سطح درآمد پائین، سن و یا وضعیت تأهل.
• بیش از 50 کشور جهان (حدود 40 درصد جمعیت جهان) در هر شرایطی اجازه سقط جنین را به زنان می دهند.

حتی چنانچه سقط جنین در کشوری قانونی باشد، یک زن ممکن است به دلایل زیر قادر به انجام سقط جنین ایمن نباشد:

• عدم آگاهی و آموزش مناسب
• عدم دسترسی به امکانات پزشکی
• تابوهای اجتماعی و عدم اجازه از سوی شوهر، خانواده و اطرافیان
• محدودیت های قانونی
• عدم آگاهی از قانون به دلیل غیرشفاف بودن قوانین موجود
• عدم توانایی مالی

و بسیاری عوامل دیگر، از دلایلی هستند که زنان را به سمت سقط جنین های غیر ایمن سوق می دهد.

اطلاعات منطقه ای آسیا

• بالاترین نرخ سقط جنین های غیرایمن در آسیا مربوط به جنوب شرقی آن می باشد.
• مرگ و میر ناشی از سقط جنین در چین و سایر کشورهای شرق آسیا که سقط جنین در آنها قانونی است، بسیار اندک است.
• باوجود قانونی بودن سقط جنین در هند، دو سوم از سقط جنین های این کشور همچنان در شرایط غیربهداشتی و غیرایمن انجام می گیرد.

قوانین سقط جنین در آسیا[19]

باوجود آمار بالای سقط جنین در آسیا، قوانین بسیار متفاوتی در این خصوص در کشورهای مختلف آسیایی دیده می شود. به طور مثال در هند و نپال سقط جنین قانونی و آزاد است اما در فیلیپین برای آن مطابق با قوانین کیفری مجازات های سنگینی در نظر گرفته شده است.

در بنگلادش، سقط جنین فقط برای حفظ سلامت و جان مادر مجاز است در حالی که تنظیم قاعدگی که نیاز به تست بارداری ندارد و یک روش برای سقط جنین می باشد، در این کشور آزاد است. تنظیم قاعدگی همچنین به طور گسترده در ویتنام استفاده می شود؛ کشوری که در آن سقط جنین قانونی است.

در برخی از کشورهای آسیایی هم سقط جنین تا سه ماهگی (زیر 12 هفته) با شرایط خاصی مجاز است.

توضیحات جدول:

R– در صورت تجاوز/ I – در صورت زنای محارم/ F– اختلال جنینی/ PA– اجازه والدین/ SA– اجازه همسر

U– شفاف نبودن قانون/ GL– محدودیت باتوجه به میزان زمان بارداری/ S– سقط جنین برای یک جنس از جنین ممنوع است/ +- سقط جنین در مواردی با توجه به سن یا صلاحیت نگهداری از کودک مجاز می باشد